姓名

国籍 护照号码

由/至

十六岁以下随行子女人数

随身携带行李___件;托运行李___件

物品 入境 出境

种类及数额

中外钱币

金银首饰

旅行必需品 牌号 件数 牌号 件数

相机

录音机

录像及电影摄影机

其他

货品及样品 有/无___ 有/无___

已用录像带 有/无___ 有/无___

印刷品 有/无___ 有/无___

古董 有/无___ 有/无___

耐用消费品(价值高于50元人民币);礼品(总价值高于50元人民币)

种类 牌号 件数 海关备注

此外,__件托运行李由______在三个月内入关.

签名:_________________日期:_____________

海关备注: